Pflegegutachten vom ersten bis letzten Schritt

Antrag auf Pflegegrad: Ablauf im Überblick

Der Weg von der Entscheidung für den Pflegegrad-Antrag bis zum endgültigen Pflegegrad-Bescheid im Kurzüberblick:

1. Einen Pflegegrad benötigen Sie, wenn Sie im Alltag dauerhaft und erheblich auf Hilfe angewiesen sind und deshalb Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen wollen. Den formlosen Antrag stellen Sie deshalb bei Ihrer Pflegeversicherung.
2. Sie erhalten ein ausführliches Formular, in dem die Pflegeversicherung viele Details zur Person und zur Pflegebedürftigkeit abfragt. Das Formular muss vom Antragsteller unterschrieben und der Pflegeversicherung zugeschickt werden.
3. Nach dem Antragsverfahren lässt die Pflegeversicherung ein Pflegegutachten erstellen. Für die Pflegebegutachtung besucht Sie ein Gutachter an Ihrer Wohnstätte, stellt Fragen, lässt sich Abläufe zeigen und gibt erste Tipps für die Pflege. In einigen Fällen ist alternativ eine Begutachtung am Telefon oder per Videotelefonie möglich.
4. Das Gutachten orientiert sich an einem festen Punktesystem und kommt so zu einer konkreten Entscheidung über Ihren Anspruch auf einen Pflegegrad. (1) Den Pflegegrad erteilt aber letztlich Ihre Pflegeversicherung. In Einzelfällen kann sie dafür weitere Infos einholen.
5. Den Pflegegrad-Bescheid mit dem Gutachten erhalten Sie schriftlich. Wenn Sie einen fairen Pflegegrad bekommen haben, besteht Ihr Anspruch auf Pflegeleistungen jetzt rückwirkend zum Tag des Antrags. Sie können aber auch einen Widerspruch gegen das Ergebnis einlegen.

Kriterien für die Pflegebegutachtung  

1. Mobilität: Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort? Wie kann er sich halten, aufrecht sitzen und Treppen steigen?

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller im Alltag örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, Risiken erkennen, Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten? Leidet er unter Wahnvorstellungen oder beschädigt er Gegenstände? 

4. Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Begutachtete täglich selbst waschen, pflegen und ernähren?

5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit, Therapien und Behandlungen wie zum Beispiel bei Dialyse oder Verbandswechsel?

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Begutachtete seinen Tagesablauf planen, sich selbst beschäftigen oder Kontakte pflegen? 

Wer begutachtet:

MD (ehemals MDK): Der Medizinische Dienst

Die Abkürzung MD steht für den Medizinischen Dienst. Als solcher ist er unter anderem für die Begutachtung von gesetzlich Versicherten zuständig, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben. Der MD stellt dann den Umfang der Pflegebedürftigkeit fest und schreibt ein Gutachten für die gesetzlichen Krankenversicherungen. pflege.de informiert Sie zum Medizinischen Dienst und seinen Aufgaben sowie zum Gutachtertermin und Tipps zur Vorbereitung. 

Was ist der Medizinische Dienst (MD)?

Die Abkürzung MD steht für den Medizinischen Dienst und ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen prüft der MD die Pflegebedürftigkeit von gesetzlich Versicherten anhand von einheitlichen Bewertungskriterien – für Privatversicherte ist Medicproof zuständig.

Ziel des MD ist es, Pflegebedürftige und deren Angehörige zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass sie alle Leistungen bekommen, die ihnen zustehen.

Aufgaben und Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes

Der Medizinische Dienst (MD) ist für vier Bereiche zuständig:

1. Begutachtungen für die Krankenversicherungen – beispielsweise Feststellung, ob eine häusliche Krankenpflege benötigt wird oder eine Arbeitsunfähigkeit noch länger besteht
2. Beratung in medizinischen Versorgungsfragen – zum Beispiel bei der Dekubitusprophylaxe oder Tipps zur Ernährung bei Demenz
3. Begutachtungen für die Pflegeversicherung – Empfehlung eines Pflegegrads nach der Pflegebegutachtung im Pflegefall
4. Sicherung der Pflegequalität – zum Beispiel durch Beratungen in der häuslichen Pflege, die notwendig sind, um Pflegegeld zu erhalten

Die Zuständigkeiten des MD sind in Paragraf 275 des fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) genau geregelt. 

Wer sind die Gutachter vom Medizinischen Dienst?

Die Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) sind erfahrene Pflegefachkräfte, Mediziner oder anderweitig qualifiziert. Diese sind beim MD und nicht etwa bei Ihrer Pflegekasse angestellt.

Denn der Medizinische Dienst ist eine unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts und handelt neutral – also losgelöst von möglichen Interessen der Pflegeversicherung.  Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass Sie fair begutachtet werden und alle Hilfen und Leistungen erhalten, die Ihnen Ihrer Situation entsprechend zustehen. 
 

Pflegebegutachtung vom Medizinischen Dienst: Sieben Schritte bis zum Pflegegrad

Der MD spielt bei der Bestimmung eines Pflegegrades bei pflegebedürftigen Personen eine zentrale Rolle. Trotzdem ist es die Pflegekasse, die erst einmal den MD zu einer Begutachtung beauftragt und letztendlich über den Pflegegrad entscheidet. Diese sieben Schritte zeigen Ihnen, wie der Weg zum Pflegegrad aussieht:

1. Sie stellen einen formlosen Antrag auf Pflegegrad oder auf Höherstufung bei Ihrer Pflegekasse.
2. Ihre gesetzliche Pflegekasse beauftragt dann einen Gutachter des MD, der sich mit Ihnen für die Terminabsprache in Verbindung setzt. Die Pflegebegutachtung findet in der Regel bei Ihnen zuhause statt, manchmal aber auch per Telefon oder Videotelefonie.
3. Bei der Pflegebegutachtung wird sich der Gutachter ein Bild von Ihrer Situation machen und spezifische Fragen stellen, denn er orientiert sich an festgelegten Bewertungskriterien. Diese sind für alle Pflegekassen bindend, unabhängig davon, bei wem Sie versichert sind.
4. Im Anschluss an den Termin erstellt der Gutachter Ihr Pflegegutachten. In diesem steht, wie der unabhängige Gutachter Ihre Selbstständigkeit und Ihren Pflegebedarf einschätzt, welchen Pflegegrad er der Pflegekasse empfiehlt und ob gegebenenfalls Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel notwendig sind.
5. Der Medizinische Dienst leitet das Pflegegutachten an Ihre Versicherung weiter. Ihnen wird dies mit dem Pflegebescheid zugeschickt.
6. Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens über einen Pflegegrad, kann aber dabei von der Empfehlung des MD-Gutachters abweichen.
7. Spätestens fünf Wochen nachdem Sie den Antrag gestellt haben, erhalten Sie schriftlich einen Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse. Stimmen Sie der Entscheidung der Pflegekasse nicht zu, weil Sie keinen oder einen zu niedrigen Pflegegrad anerkannt haben, können Sie jetzt einen Pflegegrad-Widerspruch einlegen. 

Wenn Sie einen Antrag stellen möchten, dann wenden Sie sich jederzeit an uns, wir begleiten Sie und helfen bei der Antragstellung!